COMITÉS D’ÉTHIQUE

COMITÉS D’ÉTHIQUE

COMITÉS D’ÉTHIQUE

À partir de l’existence de fait des très nombreux comités d’éthique qui se sont créés en France et à travers le monde à partir des années 1970, on peut retenir comme définition générale du «comité d’éthique» toute institution réunissant, de manière permanente ou temporaire des scientifiques, des praticiens et parfois des personnes possédant d’autres compétences jugées utiles, afin d’examiner la recevabilité éthique de travaux scientifiques ou thérapeutiques concernant les sciences de la vie et l’expérimentation sur l’homme. Ces expérimentations ébranlent les fondements des morales civiles et religieuses existantes, d’où des situations de conflit dont l’ampleur sociale ne cesse de s’accroître, notamment dans le champ de la procréation artificielle: le corps humain peut-il être l’objet de tout ce qui est scientifiquement et techniquement possible?

L’évolution des technologies scientifiques, en permettant l’accomplissement de droits qui n’avaient pas fait l’objet jusqu’alors d’une attention sociale particulière, perturbe gravement le cadre des lois en vigueur. Le système juridique de la filiation, par exemple, est remis en question par le développement des techniques de procréation médicalement assistée qui donnent satisfaction aux désirs d’enfants des femmes et des couples stériles et, par cela, fondent les possibilités d’«un droit à l’enfant». Dans ces conditions, quelle maîtrise donner au tiers intervenant dans le processus de reproduction? La définition de la paternité s’en trouve-t-elle modifiée? Quel est le statut de l’enfant conçu in vitro?

Les carences et les limites des codes et des lois des États contemporains rendent nécessaire l’intervention du législateur dans des domaines parfois inédits. Or, malgré l’urgence, la société politique ne les aborde encore qu’avec réticence et sur un mode minimal.

Les comités d’éthique se sont développés hors des circuits classiques de la politique. Ils interviennent à plusieurs niveaux de la société. Faisant suite aux propositions d’un colloque national tenu en 1982 sur la recherche et la technologie, un Comité consultatif national d’éthique fut créé, en France, pour les sciences de la vie et de la santé (décret n^o 83-132 du 23 février 1983). Un tel comité n’existe que dans trois autres États: aux États-Unis, où le Congrès a établi en 1985 un comité d’éthique biomédicale permanent, après que s’étaient succédé depuis 1974 plusieurs commissions nationales; au Danemark, où, depuis 1987, il existe un conseil d’éthique sur la régulation de certaines expérimentations biomédicales, lui-même relié à une commission parlementaire; et, enfin, en Australie, où un comité national d’éthique a été crée en 1989.

Il y a cependant quelques difficultés à évaluer, à partir de la création d’institutions nationales permamentes, l’avancement des États en matière de contrôle des sciences biomédicales, les pays de tradition juridique anglo-saxonne étant enclins à résoudre les problèmes de manière pragmatique, cas par cas, par la création de commissions intermittentes. Ainsi en Grande-Bretagne, malgré l’ancienneté du réseau des comités d’éthique dans les institutions médicales (1970), la proposition d’un comité pour réglementer et contrôler la recherche est encore en cours d’élaboration parlementaire. À propos du Canada, la situation de tension politique au niveau fédéral entre les neuf provinces anglophones et la province francophone du Québec menaçant l’unité du pays, on peut se demander avec Claire Ambroselli «quel type d’instance nationale non médicale pourrait permettre l’ouverture d’un débat éthique dans un cadre élargi».

La création des comités nationaux fut précédée par une exigence internationale qui s’exprime à travers toute une série de déclarations.

Les précédents internationaux

Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, le scandale d’une science et d’une technique mises au service de la barbarie et du crime contre l’humanité fut à l’origine d’un renouveau politique, philosophique et juridique des droits de l’homme et de leur intégration dans le droit positif des États souverains. Des initiatives distinctes convergèrent dans leurs énoncés.

D’une part, après la création de 1’O.N.U., la Déclaration universelle des droits de l’homme du 10 décembre 1948 affirme, dans son article 3, «le droit à la vie pour tout individu» et condamne, en son article 5, «la torture, les traitements cruels, inhumains ou dégradants». Cette déclaration fut relayée par des pactes internationaux et des conventions à caractère régional, notamment la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales du 4 novembre 1950, qui reprend, parmi les droits garantis de manière absolue (titre I, art. 2), la protection du «droit de toute personne à la vie» et, dans une formule identique, la condamnation de toute torture et traitements inhumains (titre I, art. 3).

En outre, des déclarations à caractère plus spécialisé constituent un second cadre de référence pour la communauté internationale. Ces déclarations découlent des principes fondamentaux énoncés par le tribunal de Nuremberg les 19 et 20 août 1947 sur les conditions de l’expérimentation médicale. «Ce point de vue des juges» se trouve reproduit en francais dans l’ouvrage du médecin militaire Francois Bayle, Croix gammée contre caducée . Il est à noter, à la suite de Claire Ambroselli et de Dominique Thouvenin, une différence entre la formulation de ces principes et ce qui est couramment appelé Code de Nuremberg, institué comme le premier texte de référence dans de très nombreux ouvrages (par exemple celui de J. M. Rouzioux, le document du Conseil d’État De l’éthique au droit ). Le consentement volontaire du sujet est remplacé dans le Code de Nuremberg par le consentement volontaire du malade. Cette reformulation n’est pas indifférente, elle marque la dessaisie du champ politico-juridique, avec ses concepts habituels issus d’une philosophie générale du contrat, au profit de la formation d’un code de conduite médicale. La tendance à la spécialisation est renforcée par l’intervention croissante d’organisations médicales dans la prise en charge du débat éthique et dans l’élaboration de ses garanties sur le plan international.

L’Association médicale mondiale, remplacant en 1945 1’Association professionnelle internationale des médecins, joua un rôle décisif dans la formation et la promotion des nouvelles normes professionnelles de l’activité médicale. Différents textes furent adoptés en assemblée générale et successivement amendés au fil de l’apparition d’exigences nouvelles: le Serment de Genève (sept. 1948) amendé en 1968 et 1983, le Code international d’éthique médicale (oct. 1949) amendé en 1968 et 1983, la Déclaration d’Helsinki, adoptée à Helsinki en 1964, révisée à T 拏ky 拏 en 1975 et à Venise en octobre 1983 – et qui sont autant de recommandations destinées à guider les médecins dans les recherches biomédicales portant sur l’être humain.

La Déclaration de Manille (sept. 1981) prend en compte, à propos du consentement du sujet, les populations vulnérables, incapables d’un acte de pensée autonome (enfants, malades mentaux...) et les structures communautaires des populations rurales des pays en voie de développement. Elle requiert une interprétation élargie d’un protocole d’accord strictement fondé sur l’individu. La reconnaissance des limites de la procédure du consentement individuel rend nécessaire l’examen éthique des interventions entreprises par un organisme d’appréciation, indépendant des chercheurs.

Les comités d’éthique locaux

Parallèlement à la rédaction de ces recommandations internationales se développent, à l’intérieur des professions médicales, des initiatives qui contribuent à créer, à l’hôpital et dans les organismes de recherche, les modalités d’un contrôle éthique sur l’expérimentation.

C’est aux États-Unis que ce besoin se fit jour et que les premiers comités d’éthique se constituèrent, à la suite d’une série de découvertes d’expérimentations scandaleuses menées sur l’homme en milieu hospitalier: au Jewish Chronic Disease Hospital de New York, en 1963, furent injectées des cellules cancéreuses à des vieillards qui ignoraient la nature du produit qu’ils recevaient; en 1966, H. K. Beecher démontra, en citant vingt-deux cas, que les recherches cliniques sans éthique étaient monnaie courante; en 1972, en Alabama, on expérimenta sur quatre cents Noirs, à leur insu, des médications contre la syphilis; de jeunes Noirs handicapés mentaux furent stérilisés; des opérations de psychochirurgie furent pratiquées sur des prisonniers. La mise au jour de cette situation rendit obligatoire l’examen préalable de toute expérimentation impliquant des sujets humains par un comité principalement composé de collègues, sur le lieu où doit se mener la recherche.

L’histoire trop récente, cependant, des comités d’éthique au niveau local ne nous permet pas de dégager les traits d’une typologie. Ils sont répartis principalement dans les centres hospitaliers universitaires et les centres hospitaliers régionaux. Ils se composent généralement d’une quinzaine de personnes environ, avec une grande majorité de médecins et de personnels hospitaliers (infirmières). Leur capacité d’intégrer dans leur composition des membres appartenant à d’autres professions reste variable et leurs fonctionnements fort divers, marqué par des particularismes culturels, comme en témoignent les documents rassemblés à l’initiative de l’I.N.S.E.R.M. sous le titre Comités d’éthique à travers le monde .

En France, cette prolifération et cette diversité ont inquiété.La loi sur la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales (n^o 88-1138 du 20 décembre 1988 modifiée par la loi n^o 90-86 du 23 janvier 1990) a légalisé leur rôle et les a dotées d’une personnalité juridique. L’arrêté du 28 septembre 1990 (J.O., 3 octobre 1990) a fixé à quatre-vingt-sept le nombre des comités d’éthique par région, dits comités consultatifs de protection des personnes. Ce changement d’intitulé marque la volonté du Parlement d’ouvrir sur la région. À propos de la composition de ces comités, il était dit dans la loi (art. L 209-11): «Leurs membres sont nommés par le représentant de l’État dans la région, par tirage au sort parmi des personnes présentées par des autorités.» Cette disposition, qui garantit le pluralisme des compétences dans les comités d’éthique, rencontrera peut-être la résistance des médecins entrés en nombre à leur création. Des comités non institutionnels, comme le préconise l’étude du Conseil d’État De l’éthique au droit , survivront-ils à cette normalisation administrative?

Histoire et représentation de l’expérimentation sur l’homme

L’histoire de l’expérimentation sur l’homme est fréquemment évoquée par les chercheurs et les médecins pour éclairer le sens des pratiques actuelles. Le développement du recours au jugement éthique rend nécessaires les évocations historiques. Mais de quelle histoire s’agit-il?

Le sociologue François Isambert, dans un article consacré à «L’Expérimentation sur l’homme comme pratique et comme représentation», montre qu’il s’agit «d’une légende, plus que d’une histoire», qui reflète les phases d’un discours de justification sociale: à la fixation affective sur les aberrations du passé qui culminent avec les expérimentations nazies succède «l’appréciation rassurante d’une modernité humanisée». Il y a donc construction d’une représentation destinée à calmer les esprits d’un public inquiet du caractère transgressif de certaines pratiques et, dans le même temps, fortification d’un pouvoir scientifique, au nom de l’utilité sociale.

De la biologie à l’éthique , un livre récent du professeur Jean Bernard, qui fut le premier président du Comité national d’éthique, illustre cette démarche. Au chapitre I, «Histoire», il est distingué deux révolutions: «la révolution thérapeutique» de 1937, avec la découverte des sulfamides, et «la révolution biologique» (non datée). Trois périodes sont présentées: «le temps de l’ignorance» (XIX^e et début du XX^e siècle), «le temps des balbutiements» (après 1937) et une troisième période intitulée «de Claude Bernard à Jacques Monod et François Jacob», attirant l’attention sur le rôle des acteurs individuels dans la recherche du progrès scientifique.

Dans le chapitre très rapide intitulé «Hitler», il est dénié aux expérimentations scientifiques des nazis toute relation à la science: «elles furent à la fois barbares et absurdes». Dans cette perspective, l’activité scientifique est lavée de tout soupçon politique qui pourrait ternir ces entreprises. «La naissance de la bioéthique», élevée à la fois au rang d’un mouvement international et d’une réflexion fondamentale, parachève cette construction en témoignant d’une nécessaire concordance entre progrès scientifique et démocratie.

Ces pages ignorent la tension existant entre les caractéristiques de la recherche scientifique, qui débouchent sur l’imprévu parce qu’elle dépasse sans cesse ses propres limites et certitudes, et un désir de sécurité accrédité par la persistance d’une idéologie «scientiste», issue du XIX^e siècle sous la forme garantie d’un «progrès pour ainsi dire automatique», comme l’indique très justement le philosophe Dominique Lecourt. Cette tension fut néanmoins reconnue et thématisée lorsque des inventeurs voulurent arrêter leurs expériences, les estimant dangereuses pour l’humanité et proposant des moratoires. Ce recul manifesté par une minorité d’hommes de science est inséparable de l’histoire même des découvertes: par exemple, les efforts du physicien danois Niels Bohr, qui, en 1944, tenta d’alerter Roosevelt et Churchill sur les dangers de l’arme nucléaire, et l’appel à l’autorestriction dans les travaux de recherche lancé, en 1974, par les biogénéticiens, auteurs des premières recombinaisons génétiques.

Il y a peut-être une cruauté inhérente à l’expérimentation sur l’homme, une dimension sacrificielle – substitution de la vie de quelques uns au bien de tous. Le philosophe Hans Jonas a signalé les incertitudes qui marquent le cadre de référence conceptuelle mis en place par l’expérimentation sur l’homme, I’incertitude sur la nature de ce bien, l’incertitude sur les circonstances de l’opération de substitution, qui font apparaître comme secondaire «le consentement du sujet sacrifié». Il analyse les diverses procédures existantes comme «le thème du contrat social», «la santé comme bien commun», «la cause du progrès» et destinées à limiter la liberté et le pouvoir de l’individu, ce qui l’amène en conclusion à relativiser la force du progrès: «Le progrès est une option, non pas un engagement sans conditions, et son tempo particulier, même s’il nous talonne parfois, n’a rien de sacré.» À cette entreprise de désacralisation par l’analyse, on peut opposer le livre du docteur de Larebeyrette qui, en 1954, à partir de son expérience des camps de concentration et du spectacle des «horreurs de l’expérimentation humaine», relie paradoxalement l’expérimentation médicale sur l’homme à l’histoire du sacrifice de soi, à «l’histoire de l’héroïsme». Ce mouvement de désacralisation-resacralisation marque l’histoire occidentale de l’expérimentation sur l’homme, lorsque des seuils franchis par certaines pratiques parurent intolérables.

L’inoculation syphilitique sur des sujets sains, la vivisection animale et humaine avaient soulevé l’indignation de l’opinion publique au XIX^e et au début du XX^e siècle. L’évaluation de la science nazie n’a pas fini de nourrir les débats sur le lien entre science et morale. Ainsi, la même publication, The New England Journal of Medicine , qui en 1966 avait permis à H. K. Beecher de révéler la situation scandaleuse de certaines expérimentations aux États-Unis, publie deux articles, en 1990, sur des expériences «d’hypothermie à Dachau».

Ces articles n’apportent pas de révélations. Ils corroborent le constat fait par des scientifiques tels Robert Waitz et Marc Klein à leur retour de camp de concentration: faiblesse de la rigueur scientifique, mesures fausses, observations lacunaires. La fonction de l’expertise la plus récente est de contester le mythe vivace d’une science au service de l’humanité: science et morale sont affaire de logiques différentes. En 1973, Marc Klein, à propos de l’expérimentation sur l’homme en prison, a mis en doute la possibilité d’un libre consentement des prisonniers face aux propositions du médecin investigateur, ainsi que le désintéressement moral des praticiens. «Y a-t-il des expérimentations morales ou immorales?», s’interroge-t-il. En 1990, Marcia Angell pose la question dans des termes très proches: «La fin du III^e Reich signifie-t-elle la fin d’une expérimentation immorale sur l’homme?»

Un des principaux objectifs des codes éthiques élaborés est de prévenir, par la définition de principes, toute assimilation entre une situation expérimentale et une situation d’oppression et d’infériorisation sociale. Cette assimilation peut se produire à l’occasion de la sélection du sujet de l’expérience.

Le rapport Belmont (1978, États-Unis) fait état de trois principes: le respect des personnes, la bienfaisance et la justice. À ces trois principes correspondent, sur le plan pratique, le consentement éclairé du sujet de l’expérience, l’évaluation (à charge de l’investigateur) systématique des risques et des bénéfices et, enfin, la mise en œuvre de critères de sélection, indépendants des inégalités sociales existantes, liées à une précarité économique ou à l’appartenance à des groupes vulnérables (minorité ethnique, personnes âgées).

Les stratégies de la politique

Le consentement éclairé du sujet est central dans l’entreprise de moralisation de la recherche biomédicale. Cette référence à l’individu prend plusieurs formes.

En France, le Comité national d’éthique est composé de trois catégories de membres: des représentants des principales familles philosophiques et spirituelles, des membres appartenant à des institutions publiques et des personnalités choisies par le ministre en raison de leur compétence pour les problèmes d’éthique. Il peut y avoir recoupement d’une catégorie de l’un à l’autre, un représentant d’une famille spirituelle, par exemple, étant lui-même un scientifique. Cette composition reflète un partage des compétences entre trois pouvoirs: religieux, politique et scientifique; et on a cherché dans la variété des appartenances aux familles spirituelles (l’athéisme sous sa forme marxiste n’a pas été oublié) la garantie d’un fonctionnement démocratique, c’est-à-dire pluraliste. Cette ouverture du Comité national d’éthique sur les différentes composantes de la société ne se retrouve pas dans les comités d’éthique existant à la base, dont le recrutement est encore essentiellement fondé sur la compétence médicale et hospitalière. En l’état, malgré la présence des politiques, les problèmes posés par l’expérimentation sur l’homme restent le domaine des spécialistes de «l’individu»: les scientifiques, fortement marqués, pour des raisons de méthode et d’idéologie, par les doctrines individualistes du monde anglo-saxon, et les représentants des familles spirituelles, qui ont traditionnellement en charge les membres de la communauté.

La seconde initiative du pouvoir politique fut la loi concernant la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales (1988-1990), loi qui intervient dans le souci d’harmoniser les conditions d’expérimentation pharmaceutique en usage en France avec la législation européenne.

La distinction entre le promoteur, qui prend l’initiative d’une recherche biomédicale (la firme pharmaceutique, par exemple), et l’investigateur, le médecin qui assure la conduite de l’expérimentation, permet de fixer les responsabilités de chacun face au sujet de l’expérience. La personne doit consentir à cette expérience. Les formes de son consentement occupent une place centrale dans le dispositif juridique et doivent être sanctionnées par des échanges écrits entre l’investigateur et le sujet de l’expérience.

Ainsi, dans cette loi, les caractéristiques de la relation thérapeutique sont mises à distance puisque l’investigateur ne peut réserver certaines informations qu’à titre exceptionnel. L’idée de contrat instaure des rapports d’égalité entre les personnes, mais elle correspond également à une facon d’impliquer les individus dans leurs actes. L’autorisation de l’expérimentation biomédicale sur des sujets sains n’a pu être accordée qu’au prix de cette attention à l’individu. La reconnaissance des droits subjectifs du sujet en expérience traduit la confiance que la société met dans l’opération de choix (pesée des arguments, équilibre des bénéfices et des inconvénients, calcul des risques), mais elle révèle aussi l’existence d’un modèle d’organisation sociale, constitué autour du pouvoir des usagers que l’apparition de nouvelles maladies (le sida notamment) a fortement contribué à développer dans le domaine de la santé. D’après des entretiens menés avec des médecins, l’existence de patients très au fait de l’information médicale par la lecture des revues spécialisées et l’appartenance à des associations modifierait sensiblement la relation thérapeutique traditionnelle. Ce serait en connaissance de cause et non par délégation de confiance que des patients accepteraient l’expérimentation, voire la réclameraient.

Les comités d’éthique ont été et sont encore des formations endogènes par rapport au milieu de la médecine et de la recherche. En France, la société politique tente de réorganiser cette forme d’autocontrôle, en la soumettant à des autorités extérieures, en imposant des agréments, en l’ouvrant sur la région. Son intervention, restreinte à «la protection des personnes qui se prêtent à des recherches médicales», esquive cependant les problèmes de société liés au statut du corps humain par rapport à l’argent, à la commercialisation de ses produits, aux logiques économiques. Il est dit à l’article L 209-8 que «la recherche biomédicale ne donne lieu à aucune contrepartie financière directe ou indirecte pour les personnes qui s’y prêtent». Mais cette disposition juridique semble en décalage avec la force des enjeux existant autour de la vocation industrielle des biotechnologies, vocation reconnue par les financiers, les industriels, bien sûr, et les pouvoirs publics. Le rapport préparatoire à la loi de 1988 (Sénat, n^o 19, première session ordinaire de 1988-1989) retenait pour premier point «les impératifs de la recherche pharmaceutique».

Par contre, la nécessité de définir «le statut civil du corps humain» est présentée, dans 1’«Avant-projet de loi sur les sciences de la vie et les droits de l’homme», comme l’un des pivots de l’intervention du législateur. Cet avant-projet, constitué à la demande du Premier ministre Michel Rocard et élaboré par un groupe de travail placé sous la responsabilité de Guy Braibant, président de la section du rapport et des études du Conseil d’État, est resté sans suite.

Les problèmes posés par l’expérimentation sur l’homme dépassent la compétence d’un seul groupe social, aussi confiant soit-il dans ses moyens (c’est une illusion de croire que la science résoudra elle-même ses propres contradictions). Le risque d’eugénisme lié au diagnostic prénatal et aux manipulations concernant le patrimoine génétique humain, les trafics d’organes qui peuvent à terme transformer une partie de l’humanité en réserve vivante sont des risques collectifs. «Si l’éthique est essentiellement individuelle, les questions soulevées aujourd’hui sont d’ordre politique et social. Il s’agit de constituer un socle d’ordre public», nous préviennent les auteurs de l’avant-projet de loi dans leur introduction.

Les droits de l’homme ont fait coexister, après la Seconde Guerre mondiale, deux sortes de droits: «un droit à la vie pour tout individu» et «des droits économiques et sociaux», contemporains de l’instauration en Europe des grands systèmes de protection sociale. Sous une enveloppe unique, ils attestent d’une double influence philosophique et politique (personnalisme chrétien et socialisme) qu’on ne peut réduire, si ce n’est au prix d’un anachronisme, à une lecture libérale axée sur l’antagonisme individu-État. Pour cette raison, les droits de l’homme offrent un cadre conceptuel propice à la résolution publique de problèmes jusqu’alors restés dans le champ de la vie privée.

La reprise en main par la société politique d’un phénomène institutionnel dont la légitimité se fonde sur le développement technologique ne se fera pas sans difficulté, comme en témoigne le commentaire fait sur la loi de 1988 par le père Patrick Verspieren, membre du Comité national d’éthique: «Les parlementaires, voulant manifester leurs prérogatives de représentants de la nation, n’ont tenu aucun compte de l’existence, depuis quelques années de ces comités d’éthique.»

La composition du Comité national d’éthique avait mis en scène trois pouvoirs, spirituel, scientifique et politique. La notion de bioéthique consacre l’association des deux premiers pouvoirs. La défense des droits de l’individu en situation d’expérimentation, entreprise par la société politique, n’est pas exempte d’ambivalences puisqu’elle s’accompagne de la bureaucratisation d’un mode de regroupement spontané. Le recours au choix du sujet banalise une situation dont le caractère risqué est nécessairement source d’angoisse pour l’individu, en se référant à un intérêt général multiforme: économique, scientifique et humanitaire. Mais il y a là également l’indication d’une capacité sociale d’auto-organisation.

Encyclopédie Universelle. 2012.